IZVJEŠĆE OTKRIVA DETALJE NESREĆE NA LASTOVU 'Posada nije uopće trebala biti na rivi ispod rampe'

Fotogalerija (13)

Ministarstvo mora objavilo je danas dugo očekivano izvješće o izvidima o nesreći trajekta Lastovo u kojoj su prilikom pada rampe poginula trojica pomoraca, upravitelj stroja i dvojica kormilara. 

Izvide su proveli ovlašteni službenici Ministarstva, načelnik Sektora za inspekcijske poslove, voditelj Službe sigurnosti plovidbe i viši kontrolor službe kontrole ispravnosti stranih brodova iz Lučke kapetanije Rijeka. 

Obavili su inspekcijski pregled broda nakon nesreće, saslušali zapovjednika i posadu broda, kao i predstavnike Uprave Jadrolinije. Simulirano je podizanje rampe i otpuštanje hidraulike, napravljen je dodatni inspekcijski pregled broda, a ispitani su i sustav upoznavanja posade s brodom, sustav održavanja broda, evidencija tehničkog nadzora Hrvatskog registra brodova te inspekcijski nadzori trajekta do nesreće. 

Zapovjednik je saslušan dva puta, odmah nakon nesreće i naknadno tri mjeseca kasnije. 

Tog 11. kolovoza 2024. Lastovo je pristalo u trajektnu luku Mali Lošinj 15 minuta ranije od predviđenog dolaska. Rampa je spuštena, iskrcani su svi putnici i vozila. 

Prema dogovoru zapovjednika i posade, trebala se obaviti provjera brtve pramčanih vrata. Odmah po iskrcaju, posada je započela pripremne radnje za podizanje pramčane rampe i dopreme alata. Utvrđeno je kako je jedini alat na mjestu pregleda bila daska za pristup pramčanom dijelu broda ispod rampe. 

Zapovjednik je u brodskom dnevniku naveo kako je osobno zatražio provjeru brtve pramčanih vrata jer je on jedini upoznat s istom, a to je potvrdio i u izjavi policiji. Da je zapovjednik broda smatrao potrebnim samostalno obaviti provjeru brtve, potvrđuje i izjava prvog časnika palube koji je naveo kako su tu provjeru planirali obaviti zapovjednik broda i vođa stroja kada rampa bude podignuta. 

Zamijećeno je kako navod zabilježen u brodskom dnevniku dovodi u pitanje razlog zbog kojeg je posadi dopušten pregled brtve pramčanih vrata, s obzirom na pisanu izjavu zapovjednika kako je on jedini upoznat s istom te kako vođa stroja nije trebao biti uključen u ovaj pregled s obzirom da poslovnik broda Lastovo ne predviđa sudjelovanje posade stroja u ovakvom tipu pregleda. 

Nakon što su pristali, zapovjednik je putem radio stanice primio poziv prvog časnika palube da se rampa može podići radi pregleda. U tom trenutku zapovjednik je bio u svojoj kabini. Potom dolazi na zapovjedni most i primjećuje kako je rampa podignuta u gornji položaj, ali nije mehanički osigurana od pada. Klinovi za mehaničko osiguranje nisu bili u donjem položaju. Hidraulički motor za podizanje i spuštanje rampe bio je u pogonu. 

Kako bi naložio posadi da osigura rampu, zapovjednik putem radio stanice pokušava pozvati vođu palube koji se u tom trenutku nalazi u garaži. Misleći da ga vođa palube ne čuje zbog buke, zapovjednik isključuje hidrauliku pramčane rampe te nakon toga ponovno bezuspješno pokušava pozvati vođu palube. Nije se javio pa zapovjednik preko mobitela zove prvog časnika, no bez uspjeha. 

Zapovjednik silazi u garažu gdje susreće vođu palube. Nalaže mu osiguranje rampe, a ovaj mu odgovara kako rampa nema kuda ići. Zapovjednik mu odgovara: 'Nemojmo se zajebavati, netko to mora odmah zabraviti.' Vođa palube izlazi kroz bočna vrata broda. Uputio se ka pramcu, a za njim i zapovjednik. U trenutku kada je ponovno počeo govoriti da treba osigurati rampu, dolazi do pada rampe na članove posade. 

Na obavljenoj simulaciji rampa je pala slobodnim padom dvije minute nakon što je isključen iz rada hidraulički sustav za podizanje i spuštanje. Nakon pada rampe nije utvrđeno puknuće sajli, ni bilo kakva druga vidljiva deformacija u sustavu. Testiranje je pokazalo da je hidraulički sustav u sposobnosti zadržavati pramčanu rampu vozila u bilo kojem položaju, no kada je sustav isključen, rampa mora biti ili u donjem položaju oslonjena na obalu ili u gornjem položaju osigurana predviđenim mehaničkim sredstvima. To potvrđuje i izjava servisera prema kojoj će rampa pasti neovisno pod kojim kutem se nalazi ako nije podignuta u krajnji gornji položaj i mehanički osigurana. 

Na brodu nije nađena relevantna tehnička dokumentacija hidrauličkog sustava upravljanja i podizanja pramčane rampe. Serviser je, pak, naveo kako sustav nije predviđen da se rampa ostavi u nekoj poziciji na pola, niti dok pumpa radi, niti kada je ugašena. Ako se u tim pozicijama moraju obaviti neki radovi, mora se zategnuti ručna pojasna kočnica i staviti lanci.

Uvidom u poslovnike Jadrolinije i sustava upravljanja sigurnošću trajekta Lastovo, utvrđeno je kako nije propisan postupak podizanja i spuštanja te osiguranja brodskih rampi, a nije nađena ni tehnička dokumentacija proizvođača hidrauličkog sustava koja se mogla koristiti u svrhu upoznavanja posade sa sustavom. 

Poslovnik broda ne definira odgovornost i postupke pojedinih članova posade, već je za cjelokupni postupak jedini izravno odgovoran prvi časnik palube, a neizravno zapovjednik.

'Proizlazi kako rampa smije biti isključivo u donjem položaju kada je u cijeloj svojoj duljini oslonjena na obalu, odnosno, u gornjem podignutom položaju kada bi trebala biti osigurana, no ISM poslovnik broda Lastovo ne propisuje način na koji posada treba provesti postupak osiguranja rampe. 

Iz poslovnika broda proizlazi da svaki pregled nedostataka na pramčanim vratima i rampi ili bilo kakvi radovi posade nisu dozvoljeni. To potvrđuje i točka 10. ISM poslovnika broda Lastovo prema kojoj je posada u odgovornosti provesti preventivno održavanje kritične opreme u koju nisu uključena pramčana vrata. U tom smislu, posada broda nije imala ovlaštenje pregleda brtve pramčanih vrata prije uspostavljenog kontakta s inspektorom. 

Točka 7.5 ISM poslovnika broda Lastovo propisuje kako je za rad s povećanom opasnosti, što uključuje i rad na vanjskoj oplati broda, potrebno ispuniti obrazac u kojem se traži i potvrda je li osoba upoznata s opasnostima koje prijete. Nije pronađen tijekom istrage broda. Poslovnik ne definira što podrazumijeva rad na vanjskoj oplati, čime posada može biti dovedena u zabludu. 

Točka 7.20 propisuje kako je zapovjednik dužan osigurati bitne preduvjete za sigurno obavljanje manovre, što uključuje i zaduživanje članova posade za radnje podizanja i spuštanje rampe, i to prije početka operacije, a što nije u skladu s izjavom zapovjednika koji je naveo da se raspored operacija provodi prema dugogodišnjoj praksi', navodi se u izvješću.

Utvrđeno je kako odgovorne osobe na brodu, zapovjednik i prvi časnik palube, nisu bile upoznate s ISM poslovnikom broda Lastovo te nisu bili upoznati koje je aktivnosti dozvoljeno provoditi i na koji način. Posada broda nije bila na odgovarajući način upućena u sustav podizanja i spuštanja te osiguranja pramčane rampe jer ne postoji odgovarajuća operativna uputa pa posada nije bila upoznata da se rampu ne smije zadržavati u bilo kojem položaju osim donjeg i gornjeg položaja u kojem rampa treba biti mehanički osigurana. Zapovjednik broda nije poštovao odredbe ISM poslovnika broda Lastovo u definiranju odgovornosti pojedinih članova posade, što mu je poslovnikom dano u nadležnost. Upoznavanje posade s ISM sustavom kompanije i broda, kao i upoznavanje posade sa samim brodom nisu provedeni na odgovarajući način, što potvrđuju postupci članova posade koji nisu smatrali potrebnim osigurati rampu u gornjem položaju prije obavljanja radova ispod neosigurane rampe. 

Zaključeno je kako je Lastovo trebalo imati operativnu uputu za otvaranje, zatvaranje i osiguranje pramčanih vrata i rampe iz čega proizlazi da Jadrolinija kod izrade ISM poslovnika broda Lastovo nije poštivala zahtjeve EZ uredbe, kao ni zahtjeve Pravila za statutarnu certifikaciju putničkih brodova u nacionalnoj plovidbi. 

Tijekom izvida na trajektu nakon nesreće inspektor broda i tehnički direktor odgovorili su kako nisu imali problema s rampom i hidraulikom. Naveli su i kako ne postoji instrukcijska knjiga proizvođača. Na upit kako se onda održava hidraulični sustav rampe, inspektor je odgovorio kako ga nije potrebno održavati dok radi. 

Iz dostavljenih izvješća Jadrolinije vidljivo je da je rampa nekontrolirano pala iz nepoznatog razloga 12. rujna 2006. godine. Serviser je rastavio i očistio hidro motor nakon čega se rampa mogla ponovno spuštati i dizati. Nekontrolirani pad rampe je zabilježen i 9. studenog 2012. godine zbog puknuća hidrauličnog motora. Ovlašteni serviser prebacio je motor s vitla krmene rampe. Novi motor je ugrađen krajem godine. 

Hrvatski registar brodova nema podatke da su ove situacije prijavljene. 

Rampa je 2006. godine produžena za pola metra, a težina povećana za više stotina kilograma, Registar nema podataka da je obavljeno terećenje modificirane rampe, već samo postoji izvještaj prema kojem je rampa testirana u radu. 

Slijedom svega, zaključeno je kako Jadrolinija nije definirala jasne upute za operativne radnje održavanja sustava pramčane rampe, kao i da nije provodila održavanje broda sukladno definiranom ISM sustavu broda Lastovo. 

Na temelju provedenih izvida zaključeno je kako sustav upravljanja sigurnošću u Jadroliniji nije u cijelosti uspostavljen, održavan i provođen sukladno Uredbi EZ-a o provedbi Međunarodnog pravilnika upravljanja sigurnošću te kako je zapovjednik Lastova prekršio odredbe ISM poslovnika broda kojim se propisuju odgovornosti pojedinih članova posade u obavljanju operativnih zadaća vezanih uz sustav pramčane rampe, a za što je nadležan sukladno ISM poslovniku broda Lastovo. 

Predloženo je stoga pokretanje prekršajnog postupka protiv Jadrolinije, odgovorne osobe kompanije te zapovjednika Lastova.